ریاست محترم شعبه ..............دادگاه عمومی تهران

با سلام وتحیت

 احتراماً عطف به پرونده کلاسه .............. مسبوق به رسیدگی در آن شعبه محترم به استحضار می رساند که اینجانب ................ فرزند ............... در پرونده مذکور به عنوان خواهان که منجر به دادنامه شماره ................ در مورخ ................ گردیده، محکوم علیه آقای ................ فرزند ................ محکوم به پرداخت مبلغ ......................... ریال در حق اینجانب شده است. و در همین رابطه اجرائیه نیز صادر شده و پرونده کلاسه ............................... پرونده اجرائی است. نظر به این که علی رغم ابلاغ و اعاده اجرائیه محکوم علیه از پرداخت محکوم به خودداری می نماید، بدین وسیله مطابق با تبصره 1 ماده 35 قانون اجرای احکام مدنی اموال محکوم علیه که سیاهه آن و آدرس و مشخصات آن در سیاهه ذکر گردیده، جهت استیفاء محکوم به معرفی می شود. بدیهی است در صورتی که اموال مذکور کلاً یا بعضاً در توقیف یا وثیقه غیر باشد، بازداشت مازاد بر آن مورد تقاضا است خواهشمند است اقدامات لازم را مبذول فرمائید.

با کمال احترام

امضاء............. تاریخ