استشهادیه اهالی محل و شورای روستای .................
1- خانم ..................برشنه فرزند ................. ساکن روستای ............... ، از بدو تولد دارای مشکلات جسمی بوده بطوریکه هم اکنون بیسواد می باشند و برای گذران امور زندگی نیازمند کمک های مالی و غیر مالی اقربای خویش می باشند و خصوصا پس از مرگ پدرشان که ولی قهری ایشان بوده اند ، از مورخه ......................  تا کنون فاقد هرگونه سرپرستی برای نگهداری و قیمی برای اداره امور اموالشان می باشند.
2- نظر به اینکه محجورین مطابق مواد قانون امور حسبی نیازمند نصب قیم می باشند و شخص موضوع استشهادیه فراتر از اداره امور مالی نیازمند کسی ست که بتواند حضانت و نگهداریش را نیز به عهده بگیرد و این مهم تا اندازه ای شایان توجه بوده که برادر بزرگ تر محجور برای عدم متوجه شدن مسئولیت نگهداری ایشان که کاملا از لحاظ ذهنی و روانی سالم بوده و رفتار مخاطره آمیزی نداشته ، تا کنون 2 مرتبه ایشان را به بیمارستان اعصاب و روان........................ منتقل و در آنجا بستری نموده که با پا در میانی سایر اعضای خانواده ایشان را هر دوبار به خانه و روستای................ مراجعت داده اند.
3- با توجه به لزوم انتخاب قیم از طرف دادگاه محل اقامت محجور ،امضا کنندگاه این استشهادیه گواهی می دهند که خانم ............... فرزند .........، خواهرزاده محجور ،چه به لحاظ مالی و چه به لحاظ نگهداری و حضانت از محجور موضوع استشهادیه ،توانایی کامل و بی قید و شرط دارند و همچنین اولین نفری می باشند که در بین اقربای محجور داوطلبانه به این امر از روی خیر خواهی روی آورده اند .
4- با توجه به اینکه مادر محجور، خانم................ نیز سن بالایی دارند و از نگهداری مالی و غیر مالی محجور بر نمی آیند و پدر و پدر بزرگ محجور نیز مجددا تاکید می گردد هر دو فوت نموده اند،امضا کنندگان این استشهادیه ضمن تایید صلاحیت خانم................ برای قبول قیمومیت محجور،درخواست وقوع این امر را از مراجع ذیربط خواستارند .