گزارش کمیسیون عمران درباره سانحه ریلی سمنان

داتیکان: پس از برخورد قطارهای مسافربری در سمنان و دستور ریاست محترم مجلس شورای اسلامی مبنی بر اقدام کمیسیون عمران جهت بررسی این سانحه، رئیس و تعدادی از اعضای کمیسیون بلافاصله روند رسیدگی را آغاز نموده‌اند، حاصل این رسیدگی گزارش زیر است که در صحن علنی مجلس قرائت شد.

به گزارش داتیکان به نقل از خبرگزاری خانه ملت، صدیف بدری سخنگوی کمیسیون عمران مجلس در نشست علنی امروز چهارشنبه(24 آذرماه) مجلس شورای اسلامی، گزارش این کمیسیون درباره سانحه ریلی مورخ 5 آذرماه 1395 در استان سمنان را در صحن علنی مجلس شورای اسلامی قرائت کرد.

متن کامل این گزارش به شرح ذیل است:

مقدمه

پس از سانحه ناگوار مورخ 5 آذرماه 1395 برخورد قطارهای مسافربری در سمنان و دستور ریاست محترم مجلس شورای اسلامی مبنی بر اقدام کمیسیون عمران جهت بررسی این سانحه، رئیس و تعدادی از اعضای کمیسیون بلافاصله روند رسیدگی را آغاز نموده‌اند و با حضور در منطقه و ضمن بازدید از محل سانحه و عیادت از مصدومین در بیمارستان، مذاکره اولیه با مقامات محلی از جمله استاندار، دادستان و دیگر مسئولان حاضر در استان، روند رسیدگی آغاز شد.

بلافاصله بعدازاین سانحه آقای محسن پورسیدآقایی معاون وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی استعفای خود را به وزیر راه و شهرسازی تسلیم نموده و پذیرفته شد. تیم بررسی متعاقباً از مرکز کنترل ترافیک قطارها و خط تولید تجهیزات متعلق به مجری پروژه ATC بازدید و در جلسه مشترک با وزیر از روند رسیدگی به سانحه کسب اطلاع نمود و با دعوت از مسئولین امر در جلسات کمیسیونی رسیدگی های مقدماتی تکمیل گردید. بدیهی است کمیسیون عمران و کمیته حمل‌ونقل کمیسیون، بررسی و نظارت خود را تا رسیدگی کامل به ابعاد سانحه و تعیین عوامل آن ادامه داده و در گزارش تکمیلی، مجلس را مطلع خواهند نمود. اکنون نتایج بررسی های مقدماتی به شرح ذیل تقدیم می گردد:

شرح سانحه:

قطار شماره 4802 تبریز ـ مشهد با 13 واگن در ساعت 6:32روز جمعه مورخ 1395/09/05 در محور تهران ـ مشهد قبل از ایستگاه هفت‌خوان و به دلیل ایراد ترمز ناشی از برودت هوا و نقص فنی احتمالی متوقف شده و به اپراتور مرکز کنترل اعلام وضعیت می‌کند. قطار شماره 3242 سمنان ـ مشهد با 5 واگن در ساعت 7:14 همان روز و در دو ترک قبل از قطار تبریز ـ مشهد متوقف شده و با کارشناس کنترل مرکزیCTC  وارد مذاکره می‌شود. نهایتاً دستور حرکت در تراک های قرمز همراه با خاموش نمودن سامانه کنترل اتوماتیک قطار، به قطار سمنان ـ مشهد اعلام می‌شود. این قطار ساعت 7:18 حرکت خود را آغاز نموده و پس از ورود به قوس محل توقف قطار تبریز ـ مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور، فاقد دید مستقیم مناسب بوده، در ساعت 7:22 و با سرعتی حدود 120کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد نموده که تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز ـ مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق غیرقابل‌کنترل می‌شود. متأسفانه در این سانحه تعدادی از هم‌وطنان در اثر ضربه برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند.

نتایج بررسی مقدماتی:

در بررسی‌های اولیه ضمن تأیید و تأکید بر ضرورت توسعه کیفی و کمی حمل‌ونقل ریلی و تجهیز به تکنولوژی‌های روز و همچنین استفاده حداکثری از توان داخلی مواردی به شرح ذیل احصاء گردید که بایستی موردبررسی جدی قرار گیرد:

الف‌ـ مجلس شورای اسلامی و به‌طور خاص کمیسیون عمران به‌عنوان  نهاد تصمیم‌گیری و نظارتی ضمن رصد اقدامات و نظارت بر فعالیت مراجع رسیدگی‌کننده به سانحه در دو قوه قضائیه و مجریه نتایج بررسی و نظارت خود را از طریق تقدیم گزارش به صحن علنی و اطلاع نمایندگان محترم و ملت شریف ایران خواهد رساند و در انجام این وظیفه نکاتی را مدنظر قرار خواهد داد:

1- رسیدگی جامع و عادلانه بدون فوت وقت و نهایتاً برخورد قانونی با کلیه مقصرین و متخلفین و همچنین شناسایی علل بروز این سانحه و سوانح مشابه و موانع توسعه حمل‌ونقل ریلی به‌عنوان اولویت‌دارترین شیوه حمل‌ونقل انبوه، ایمن و ارزان کشور را هدف نهایی دانسته و از این منظر بر روند رسیدگی نظارت دقیق و در صورت نیاز از کلیه اختیارات قانونی و آیین‌نامه‌ای خود استفاده و از منظر فنی و مدیریتی نیز ورود خواهد نمود.

2- در گذشته کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی ایرادهای حاوی اقدامات مغایر با قانون، بالاخص در حوزه‌های قراردادی، نحوه انتخاب و انتصاب مدیران فاقد شرایط قانونی و عملکردی، تبعیض فاحش در ساختار و بدنه انسانی شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی را به وزارت راه و شهرسازی تذکر کتبی داده بود و ضمن اعلام آمادگی کامل برای همکاری‌های تقنینی و نظارتی، خواستار اقدام جدی شده بود .

ب‌ـ‌ اگرچه ریاست محترم جمهوری با داشتن نقش نظارتی به وزراء و پاسخگویی به افکار عمومی حق ورود به حوزه وزارتخانه‌ها را دارد، اما باید توجه داشت که به‌موجب قوانین و مقررات، مراجع مسئول در بررسی و اعلام علل سانحه مشخص شده‌اند. کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن در بدنه وزارت راه و شهرسازی مسئول بررسی کارشناسی سانحه و احصاء تخلفات احتمالی جهت ارائه به وزیر محترم راه و شهرسازی می‌باشد. البته بررسی‌های کمیسیون مزبور تنها برای ریشه‌یابی علل سانحه و برخورد اداری با متخلفین بوده  و مجازات قضایی مسیر جداگانه خود را خواهد داشت. لذا از این منظر اظهارنظر اشخاص فاقد مسئولیت قانونی غیر رسمی تلقی می گردد و لازم به ذکر است گرچه وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه آهن جمهوری اسلامی به دلیل مسئولیتی که در اداره کلان و کنترل و هدایت سیستم به سمت اهداف عالی حمل و نقل داشته و در کنترل لحظه ای رفتارهای انسانی و سیستمی پایین دست و عوامل نهایی منجر به سانحه نقش آفرین نبوده و عوامل ناشی از اشکالات ساختاری و نتیجه چندین دوره مدیریتی و عملکرد سال های متمادی ساختار، زمینه ساز بروز سانحه بوده است. لکن با توجه به اهمیت موضوع و آمادگی کامل مجلس شورای اسلامی و کمیسیون عمران برای حل مشکلات از وزیر محترم راه و شهرسازی انتظار است ضمن اقدام لازم برای کناره گیری یا عزل مدیرانی که احتمالا در این سانحه سهیم هستند معمول و نیازهای تقنینی و نظارتی در رفع موانع توسعه ای کمی و کیفی حمل و نقل ریلی را اعلام نمایند.

ج- از آنجاکه صدور احکام جزایی و کیفری در صلاحیت قوه قضائیه می‌باشد، لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخیل در آن‌که نیازمند بررسی جامع، فنی و تخصصی می‌باشد، از نظارت کارشناسی سازمان بازرسی کل کشور، دیوان محاسبات و کمیسیون عمران مجلس بهره گرفته و سهم تقصیر کلیه عوامل را تعیین نمایند. به هر حال بررسی های مقدماتی نشان می دهد مجموعه عوامل گسترده ای در زمینه سازی و بروز این سانحه موثر بوده و قصور بخش های مختلفی درحوزه های دولتی وغیر دولتی راه آهن منجر به این سانحه شده که قطعا در نحوه تعیین سهم تقصیر باید مد نظر قرار گیرد. بر  این اساس لازم است نکات، ابهامات و پاسخ سوالات اساسی از جمله مواردذیل احصاء و با قضاوت عادلانه در حل مشکلات اساسی فرا روی ایمنی حمل  و نقل ریلی موثر گردد:

1- با توجه به نقش پیشگیرانه سازمان بازرسی کل کشور در بروز تخلفات و حذف زمینه‌های آسیب‌پذیری ناشی از عدم اجرای مناسب قوانین و مقررات،‌ انتظار می‌رود که ضمن ارتقای نظارت بدون مداخله بر این‌گونه موارد حساس عمومی نسبت به ارائه گزارش بررسی‌های خود در اولین فرصت ممکن اقدام نمایند.

2- علی‌رغم اینکه مدیرعامل شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی به‌عنوان معاون وزیر، مقام سیاسی و مستثنی از انتخاب حرفه‌ای شناخته می‌شود، اما بررسی‌ها نشان می‌دهد تعدادی از انتصاب‌های حرفه ای راه آهن بر اساس تجربه، تخصص مرتبط و رعایت ارتقای سلسله مراتبی نبوده و این مهم موجب کاهش تعلق سازمانی، تبعیض اداری و کاهش انگیزه و عملکرد شده است. از طرفی مشاغلی مانند متصدیان ترافیک که مجری و کنترل‌کننده نحوه اجرای مقررات بوده و نتیجه عملکرد آنها منجر به تأمین امنیت جانی مسافران می‌شود، به‌عنوان‌ مشاغل حساس موردتوجه قرار نگرفته و از این نظر نیازمند رسیدگی و برخورد با متخلفین می‌باشد.

3- گرچه مقررات و ضوابط درون‌سازمانی، بالاخص در حوزه سیر و حرکت را به‌گونه‌ای تعریف و تدوین نموده‌اند که احتمال بروز سانحه کم می باشد اما باتوجه به اینکه این مقررات بدون زمینه‌سازی و اصلاحات ساختاری میسر نبوده یا منجر به‌کندی فعالیت‌ها خواهد شد، عوامل عملیاتی و اجرایی پایین‌دست که مسئول اجرای این مقررات هستند و بعضا در شرایط عدم امنیت شغلی و مشکلات معیشتی قرار دارند و با اعمال فشارهای غیررسمی و شفاهی در کنار بخشنامه‌هایی که پرداخت به متصدیان ایمنی و کنترل سیر و حرکت قطار را به میزان تأخیرات و عبور و مرور قطارها منوط می‌نماید، به سمت لغو و زیرپا گذاشتن مقررات و به جریان انداختن غیرایمن سیر و حرکت هدایت می شوند که این موضوع بایستی با سهیم نمودن هرم مدیران و کارکنان ذیربط در قصور و کوتاهی‌های منجر به سانحه مورد برخورد قانونی قرار گیرد. نتیجه اینکه عرف حاکم مبنی بر عادی شدن خاموشی سیستم کنترل قطار در کنار ناامنی شغلی کارکنان ذیربط و دستورات غیررسمی مدیران بالادستی، زمینه‌ساز عدم رعایت مقررات ایمنی شده است.

4- برودت هوا به‌عنوان علت توقف قطار تبریز ـ مشهد اعلام شده است، درحالی‌که امروزه از کار افتادن قطار در چنین دماهایی به‌هیچ‌وجه پذیرفتنی نیست و از آنجا که ضرورت داشته است قطار، قبل از حرکت از نظر به همراه داشتن تجهیزات فنی سالم و کافی برای مقابله با شرایط سرد، کنترل و مجوز حرکت داده شود، لازم است عملکرد مسئولان کنترل قطار بررسی و در تعیین سهم قصور موردتوجه قرار گیرند.

5- بررسی‌ها نشان می‌دهد که تلفات جانی ناشی از ضربه برخورد و عدم ایمنی سیر و حرکت بسیار کم بوده است، اما شرایط تشدیدکننده‌ای مانند نبود جاده دسترسی، امداد و نجات نامطلوب و دیرهنگام، کمبود تجهیزات لازم در واگن‌ها مانند اطفاء حریق و چکش شکستن شیشه، عدم وجود و یا اجرای استانداردهای لازم الاجرا ، فرسودگی ، آسیب‌پذیری ،و به کارگیری موادغیراستاندارد و قابل اشتعال در بازسازی واگن ها، وجود نقاط کور مخابراتی و رادیویی در مسیر خطوط ریلی بالاخص در محل سانحه و... منجر به افزایش تلفات سانحه شده که باید در شناسایی متخلفین و مقصرین و برخورد قانونی و قضایی موردتوجه قرار گیرد.

6- اگر چه عنوان می‌شود که سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) در این سانحه درست عمل کرده است، اما توجه به نکات ذیل نشان می‌دهد که غیر از راهبر قطار و اپراتورها و کنترلرها، طیف وسیعی از کارکنان و مدیران در بدنه شرکت راه‌آهن و بخش خصوصی وابسته در این سانحه و خسارات آن سهیم و مقصر می‌باشند:

6-1- محور تهران ـ مشهد به‌عنوان پرترافیک‌ترین محور ریلی کشور به‌منظور افزایش سرعت و ظرفیت و حذف خطای انسانی به‌عنوان پایلوت اولیه ATC تعیین و اجرایی شده است، اما روزانه شاهد تردد تعداد زیادی از قطارهای فاقد ATC شامل قطارهای باری، وسایط نقلیه خطی و... هستیم که این دوگانگی تردد با سامانه و بدون سامانه نه‌تنها منجر به حذف خطای انسانی نشده بلکه موجب سردرگمی و توسعه خطای انسانی نیز شده است. به‌طوری‌که سوابقی وجود دارد مبنی بر اینکه خطاهای انسانی سانحه‌آفرین زیادی به علت همین دوگانگی به‌وقوع پیوسته که خوشبختانه منجر به سانحه نشده است.

6-2- رجوع به دفاتر خرابی ATC و خرابی علائم الکتریکی نشان می‌دهد که در مدت اجرای پروژه تعداد زیادی اعلام خطا و  دستور خاموشی ATC ثبت شده و خاموش نمودن این سیستم تبدیل به یک روش غلط و موجب بی‌اطمینانی کاربران به این سیستم کنترلی شده بود.

6-3- مقررات سیر و حرکت و دیگر ضوابط حاکم دارای نقاط ضعف، تضاد و دوگانگی و همچنین اختیاراتی جهت خاموش نمودن ATC می‌باشد. به‌عنوان‌مثال اینکه یک اپراتور غیرمسئول بتواند بدون وجود لایه‌های کنترلی مؤثر، تصمیم به خاموش نمودن سیستم کنترل قطار بگیرد و اجرا هم بشود و یا اینکه راهبر قطار اختیار قانونی داشته باشد که شخصاً نسبت به خاموش نمودن سامانه کنترل قطار اقدام کند، از نمونه ایرادهای مقرراتی می‌باشد.

6-4- شرکت مهاران به‌عنوان تولید‌کننده داخلی تجهیزات و مجری ATC باید تحت کنترل مرجع فنی ذی‌صلاحی قرار گیرد و به نظر می‌رسد شرکت راه‌آهن نیز دقت بیشتری در نظارت بر این مهم داشته باشد؛ لذا ضمن حمایت از فناوری‌های بومی شده، لازم است که این مهم در کنار موارد ثبت‌شده از توقف عملکرد سامانه کنترل قطار موردبررسی جدی‌تر قرار گیرد.

در نهایت ضمن تأکید بر ضرورت استقرار فضای آرام و فاقد تنش جهت ایجاد امکان بررسی های کارشناسی و تصمیم های منطقی و بر اساس بررسی‌های به‌عمل‌آمده و به‌منظور رفع مشکلات فراروی توسعه حمل‌ونقل ریلی و کاهش سوانح و خسارات احتمالی وفق تبصره 1 بند 7 ماده 49 آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، پیشنهاد می‌شود از طریق ترتیبات پیش‌بینی شده در آیین‌نامه، مصوباتی به شرح ذیل اتخاذ گردد:

1- دولت مکلف است با استفاده از منابع مواد 10 و 12 قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران و اصلاحات آن در قوانین بعدی حداقل 10 دستگاه تراک موبیل  و یک فروند بالگرد در اختیار وزارت راه و شهرسازی قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف کشور، آمادگی لازم برای امدادرسانی به سوانح ریلی داشته باشند.

2- وزارت راه و شهرسازی موظف است از طریق شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران ضمن اعمال استانداردهای کیفی و ایمنی، مشاغل حساس مؤثر در ایمنی حمل‌ونقل بار و مسافر را تعیین تکلیف نموده و ظرف مدت یک‌ماه نسبت به اصلاح سامانه کنترل قطار و ضوابط حاکم بر سیر و حرکت اقدام نماید، به‌گونه‌ای که ضریب خطای انسانی در بروز سوانح ریلی به استاندارد جهانی برسد.

3- به‌منظور رفع موانع ساختاری در ارتقای عملکرد کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی مطابق آیین نامه داخلی مجلس شورای اسلامی نسبت به اصلاح اساسنامه شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران ظرف مدت 3 ماه اقدام نماید.